Név:(Kötelező) Email:(Kötelező) TAJ szám:(Kötelező) Születési dátum:(Kötelező) Év Hónap Nap Lakcím:(Kötelező) Kezelőorvos neve:(Kötelező)Dr. Nagy MátéDr. Berta BalázsDr. Szabó ViktorDr. Magyari ÁgotaDr. Cseh TamásDr. Pusztay KataDr. Manolakis TamásDr. Tolnai MarinaDr. Kittka BálintIgényelt gyógyszer neve:(Kötelező) Hány havi adag:(Kötelező) További gyógyszer igénylése Igényelt gyógyszer neve: Hány havi adag: Igényelt gyógyszer neve: Hány havi adag: Igényelt gyógyszer neve: Hány havi adag: Igényelt gyógyszer neve: Hány havi adag: A recepteket a felhőbe töltjük fel az igénylőknek. A receptfelírási szolgáltatást meglévő pácienseink vehetik igénybe, melynek díja 2500 Ft.Adatvédelem:(Kötelező) Az adatvédelmi nyilatkozatot elolvastam és tudomásul veszem. NameEz a mező az érvényesítéshez van és üresen kell hagyni.
